Urteil des Bundesgerichts (9C_169/2023) vom 29.05.2024 zum Spitex-Tarif bei In-House-Pflege

Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenversicherung Beiträge an Pflegeleistungen, die auf ärztliche Anordnung hin bei ausgewiesenem Pflegebedarf ambulant, einschliesslich in Tages- oder Nachtstrukturen, oder in Pflegeheimen erbracht werden.

Nach Art. 7a Abs. 1 KLV werden Leistungen der in Art. 7 Abs. 1 lit a. und b KLV (Pflegefachfrauen- und Pflegefachmänner sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) genannten Leistungserbringer nach den in Art. 7a Abs. 1 KLV festgelegten Beiträgen, abgestuft nach Art und Dauer der Leistung, übernommen. Bei Pflegeheimen hingegen erfolgt die Erbringung der Leistungen gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV nach der Dauer des Pflegebedarfs und damit zu anderen Ansätzen.

Mittels Auslegung kommt das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_169/2023 vom 29.05.2024 zum Schluss, dass sich der anwendbare Tarif für die Vergütung von Leistungen i.S.v. Art. 7 Abs. 2 KLV nach der formellen Einordnung des Leistungserbringers (Art. 7 Abs. 1 KLV) richtet und demzufolge auch die In-House-Pflege durch eine hauseigene Spitex-Organisation in einem Behindertenwohnheim (kein anerkanntes Pflegeheim) ihre Leistungen nicht nach dem Pflegeheimtarif, sondern nach dem Tarif für Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause abrechnen kann.

Die obligatorische Krankenversicherung (Beschwerdeführerin) machte weiter geltend, die geschuldete Vergütung sei wegen der Ausrichtung von Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen, Das Bundesgericht hält dazu fest, dass das BHG explizit den Vorrang von sozialversicherungsrechtlichen Leistungen vor den kantonrechtlichen Subventionen festhält (§2 Abs. 3 BHG und § 20 Abs. 1 BHG). Die Auslegung der Beschwerde würde nach Ansicht des Bundesgerichts dazu führen, dass Versicherte in Behindertenheimen von den entsprechenden krankenversicherungsrechtlichen Leistungen ausgeschlossen würden, was eine Verletzung von Art. 8 Abs. 2 BV und Art. 1 Abs. 1 und 3 des Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit Behinderungen darstellen würde.

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